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敏惠長期照顧與健康促進管理科
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什麼原因讓這群醫生都哭了?黃勝堅談居家安寧:讓病人和醫師找回價值

 
陳稚華
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長照2.0服務項目增加至17項,然而對多數民眾來說,仍不知從何使用起,使得這些福利「看得到卻吃不到」。在資源無法到位的情形下,照顧的重擔每分每秒都壓在照護家庭的肩上......(圖片來源/truthseeker08@pixabay)

 

2017年7月,長照2.0計劃正式上路,服務項目增加至17項,服務網絡也開始深入社區巷弄內。然而對多數民眾來說,仍不知從何使用起,使得這些福利「看得到卻吃不到」。在資源無法到位的情形下,照顧的重擔每分每秒都壓在照護家庭的肩上......

銀髮海嘯帶來的衝擊與機會是什麼?是什麼原因讓一群醫生都哭了?台北市立聯合醫院總院長黃勝堅,又是如何以大同區三個里進行試辦居家醫療,一改原先由病人與家屬自行摸索資源的路徑,獲得民眾好評?

 

「2011年我在台大金山分院當院長,那時候做居家醫療就是『論人計酬』,3年多前柯P請我來台北市立聯合醫院,就問說可不可以把金山那套搬來台北?我說這有點困難,金山雖然比較鄉下,但人與人之間的感情非常濃厚,天龍國能不能做到這樣,我有點懷疑?」

台北市立聯合醫院總院長黃勝堅,儘管曾經在北海岸金山社區成功推動社區照顧計劃,卻笑說面對一個重新的開始,他仍不知有幾成勝算。

「一中風,就是15年沒有出過家門...」如何照顧社區失能長者?

許多人曾問黃勝堅:有安養院、養護機構,不就可以解決「長照」問題了?

根據統計,2017年全國老化失能人口是74萬,住在機構的只有11%、自行聘請外籍看護的約28%,有高達61%的照顧人口是由家庭承擔,或是處於無人照顧的獨居狀態。「也就是說近9成的失能者他是在社區裡面、不是在養護機構。這個問題在台北市更嚴重,老化失能人口在台北市的養護機構只有5%,所以大多數的問題都是在社區裡。」黃勝堅指出。

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2017年全國老化失能人口是74萬,住在機構的只有11%、自行聘請外籍看護的約28%,有高達61%的照顧人口是由家庭承擔,或是處於無人照顧的獨居狀態。(攝影/陳稚華)

此外,許多無法獨立負擔照顧需求的家庭,因不符合社政補助條件,而被歸屬為「一般戶」。這些隱性的弱勢族群,由家中成員擔任照護工作,24小時待命、沒有休假、無法遠行,照顧時間動輒10年起跳,情緒與壓力越不過去時,隨時可能出現在社會新聞版上。「這些失能的人到底在哪?怎麼看病?有沒有人照顧?我們都不知道。」

黃勝堅舉例,中風病患阿政因為行動不便,15年來從沒出過家門,都由家人用慢性處方箋至藥局或醫院拿藥,「因為開始推動居家醫療,才意識到阿政門診時從不現身,追蹤下才發現又是一個被長照資源淹沒的家庭。」黃勝堅說,經過醫療團隊接觸個案後,開始進行規劃像是「要不要復健?還有哪些肌肉可以運用?如何也幫助家屬減輕照顧負擔?」這個家庭才開始被注意。

阿政70幾歲的哥哥一開始拒絕幫忙,覺得團隊在找麻煩,但一段時間下來感受到復健師帶來的差異,也終於有個人喘息時間,「在團隊的鼓勵下,阿政也走出15年來未曾踏出去的家門,發現周遭環境改變如此巨大,自己對生命的期待也變得不一樣了!」

黃勝堅表示,有些老舊公寓沒有電梯,個案出來不方便,一不出來可能就是10年、15年,政府的復康巴士也不一定好叫......對於這些案例,應該要想怎麼樣提供這些弱勢更好的照顧,且是醫養整合在一起,「全世界都認為要解決老人問題,應該要追求醫養結合最大值。」

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黃勝堅表示,深入居家才發現有些老舊公寓沒有電梯,個案出來不方便,一不出來可能就是10年、15年。(攝影/陳稚華)

醫生也醫死》「參加病人告別式,哭到泣不成聲......」

回憶起這3年多來,在北市聯合醫院從無到有做居家醫療,雖然辛苦,有幾段故事也讓黃勝堅印象深刻。

他回憶,「我記得我是1月5日上任(當院長),1月21日那天我生日,半夜大概11:30一個主任打給我,說有一個104歲的老先生住在大同區某公寓五樓,已經差不多了,但他交代小孩千萬不能把他送到醫院,小孩現在不知道該怎麼辦?

「那位醫師跟我說:『可是這不是我的病人、他也沒掛號,這樣我可以去看嗎?需不需要資源報備?』」「我那時候也沒想太多就跟他說:『你當醫生現在也快60歲了,有碰過這種104歲死在你面前的嗎?』他說沒有,我說這是很好的機會,你就當作去看一個朋友,也給家屬安慰一下。」黃勝堅描述。

那天夜晚下了毛毛細雨,大概凌晨3點多那位主任打給黃勝堅,「我問他老先生死了嗎?他說我坐在這裡3個多小時了老先生還沒死,怎麼辦?我就跟他說你把電話留給他們,說明天早上再來看。」後來隔天早上9點多阿公離世,那位主任立刻趕過去幫阿公開死亡證明。

事發2個多月後,這位主任接到阿公兒子寄給他的訃聞,「醫生很少參加病人的告別式,通常都是有醫療糾紛的時候才會去。但是那個訃聞裡面卻夾著一張感謝函,他自己看了都哭出來,參加告別式也哭到泣不成聲。後來他跟我說:『我不過就是去那邊學習而已。』」那位阿公的兒子回美國後又寫一封信給這位主任說:「我長期旅居美國,沒想到現在台灣的醫療已經這麼進步!」

回憶起這段往事,黃勝堅相當有感觸,他說這4年統計下來,在家壽終正寢的病人有91%是醫師當下在家開立死亡證明的,「很多人不相信,想說那半夜怎麼辦?颱風怎麼辦?我們也是照去。那個過程很多醫生都哭了,說以前在學醫的時候沒有學過這些事、也沒有對病人承諾過......我跟他們說要做這件事情,就必須要有勇氣。」

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黃勝堅認為居家醫療的價值,在無形中不只感動病人、很多時候醫護同仁更是被感動的一群。(攝影/陳稚華)

院內反彈居家醫療經濟效益低...「在醫院不是可以救更多人?」

不過,黃勝堅在實際執行居家醫療上,還是面臨到許多挑戰。

「真的要做的時候,院裡面也是砲聲隆隆啊!」黃勝堅說,許多醫師還是會認為出去一趟花很多時間,「在醫院不是可以救更多人?」但他認為守護弱勢,不應該用經濟效益當成評估考量。後來黃勝堅就跟一些年輕醫師說,「如果跟你很熟的病人突然沒來看病,你不會想說去關心看看他怎麼樣了?先找3個這樣的case,如果你去做了(居家醫療)覺得這件事很無聊、浪費生命,那就不用再去沒關係,畢竟還是有在常規醫療上盡到責任。」

結果他發現這種感動有感染力,不久前聯合醫院的書記長告訴黃勝堅說,聯合醫院做居家醫療的醫師已經超過300人了,有100多位醫師都有持續去。今年9月日本的居家醫療專家來台跟聯合醫院交流,「我跟日本專家說這個數字,他說幾乎沒有醫院有一半的醫師都嘗試過,這絕對破世界紀錄!他還邀請我們去跟日本的醫師交流,分享做居家醫療的心得,連外國人都覺得不可思議。」

「這件事情對台灣很重要,如果我們現在都不做居家醫療,30年後沒有人會做,那時候叫天天不應叫地地不靈。這件事情不會賺錢、還會賠錢,但公家醫院不帶頭做的話那誰做?」黃勝堅說這段當年他說的話,還是感動了一批願意奉獻的醫師。

失能病患激發醫師創意!裝置從牙科眼科到「行動超音波」

也因為居家醫療必須「因地制宜」,黃勝堅說好多意想不到的創新點子都出來了。

「有些人說醫師來也只是開藥而已,其他檢查怎麼辦?其實居家醫療發展到現在,連行動超音波也出來了,除了不能開刀什麼都能做。」黃勝堅舉例,早期像是有第一線家醫科醫師出動,看到病人有皮膚病問題,就用手機連線值班的皮膚科醫師,運用遠端診斷、開建議處方,到後來還出現牙科等行動裝置,「等於每天我們都在學習新東西。」

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黃勝堅說, 居家醫療發展到現在,連行動超音波也出來了,除了不能開刀什麼都能做。(攝影/陳稚華)

黃勝堅也分享比較印象深刻的例子,「有一個阿嬤,我看她失明問她要去看哪一科,她說眼科,我說妳已經失明了怎麼還要看眼科?她說是要開失明診斷證明。」黃勝堅說他沒離開診間,不會明白只是要開個證明,竟然也會這麼不方便。半年後,聯合醫院也跟工研院合作,弄出了眼科的行動診間,把這套東西變成手提箱,再把病患的資料上傳雲端變成AI判讀,「結果因為民眾需求,眼底人工智慧就做出來了。感謝這些不方便的病人,居家醫療不斷打開醫生的眼界。」

黃勝堅說,現在的世界醫療趨勢,是以推動社區為主的「醫養整合」健康照護為主,目前在台北市也有9個區域以相同模式複製操作,希望藉由居家醫療和長照的完美結合,達到醫養結合的境界,讓民眾能安心地在宅老化。他也呼籲長照政策的落實應該先從跨專業、跨機構、跨制度的整合做起,「醫界一定要走出白色巨塔,讓每個人都覺得值得,醫生就能找回當醫生的價值!」

 

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